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| お名前＊ |
※本名でなくても構いません
（ただし振込み名義と同一でお願いします） |
| 年齢 |
才 ※半角数 |
| 性別 |
男性
女性 |
| 居住地域 |
※全角 |
| email＊ |
※半角英数 |
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| 恋愛環境についての質問 |
| １.現在交際相手(好きな人)はいますか？ |
いる
いない
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| ⇒「いない」 |
1年未満
1年以上いない
2年以上いない
3年以上いない
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| ⇒「いない」 |
結婚を前提とした恋人が欲しい
結婚はすぐには考えていない
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| ⇒「いる」 |
別れたい
もっと愛されたい
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| ２.今の恋愛形態を教えてください |
出会いがない
片思い
恋人の気持ちがわからない
恋人の気持ちが足らない
二股をかけられている
都合のいい存在になっている
二股をかけている
不毛な腐れ縁に別れを告げたい
出会いは多いが好きになれそうな人がいない。
その他
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| 職場環境についての質問（学生の方は★学生用にご記入下さい） |
| 実際に従事している職種 |
例）IT系企業で総務職 |
| 勤務開始時間と終了時間(平均) |
例）10:00～21:00 |
| 休日の形態 |
例）週休2日（土日） |
| 通勤手段と通勤時間 |
例）電車通勤 約1時間 |
| 今の仕事に対する感想・思い |
例）仕事がおもしろく自分に合っている。人間関係も良好 |
| 転職経験 |
例）家電メーカー・IT企業・出版の順にこれまで3社で勤務 |
| 役職ありの場合は役職を記載 |
例）総務部 主任 |
| ★学生用 |
| 平日の過ごし方 |
例）日中は学校、夜はカフェのバイト |
| 休日の過ごし方 |
例）夏はサーフィン、冬はスノーボード |
| サークルなどあなたが所属する一番大事なグループのタイプ |
例）まじめな人が多く恋の噂もない集団 |
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| ライフスタイルについての質問（カルテ作成分析用） |
| 居住形態 |
親と同居
ひとりぐらし
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| 経済状況 |
比較的厳しい
普通
比較的余裕がある |
| 遊びのスタイル(複数可) |
夜型
昼型
アウトドア型
スポーツ型
インドア型 |
| 最近お気に入りの遊び |
例）絶叫カラオケでストレス発散 |
| 好きなファッション（勝負服） |
例）黒ジャケットにデニムスタイル |
| よく読むファッション誌※複数可 |
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| 今「向き合っている」または「振り向かせたい相手」について（今対象者がいた場合記入） |
| お相手の年齢 |
才 |
| お相手の性格 |
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| オスとしての魅力 |
異性にモテル方
普通
あまりモテナイ |
| 従事している職業の内容 |
例）IT系エンジニアであり、ディレクションをする立場の人 |
| 彼本人の遊び人経歴 |
ありそう
なさそう
今真っ盛り
確実にない |
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