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お名前 ※本名でなくても構いません
(ただし振込み名義と同一でお願いします)
年齢 才 ※半角数
性別 男性  女性
居住地域   ※全角
email ※半角英数
恋愛環境についての質問
1.現在交際相手(好きな人)はいますか? いる いない
⇒「いない」 1年未満 1年以上いない
2年以上いない 3年以上いない
⇒「いない」 結婚を前提とした恋人が欲しい 結婚はすぐには考えていない
⇒「いる」 別れたい もっと愛されたい
2.今の恋愛形態を教えてください

出会いがない 片思い
恋人の気持ちがわからない 恋人の気持ちが足らない
二股をかけられている 都合のいい存在になっている
二股をかけている 不毛な腐れ縁に別れを告げたい
出会いは多いが好きになれそうな人がいない。
その他

職場環境についての質問(学生の方は★学生用にご記入下さい)
実際に従事している職種
例)IT系企業で総務職
勤務開始時間と終了時間(平均)
例)10:00〜21:00
休日の形態
例)週休2日(土日)
通勤手段と通勤時間
例)電車通勤 約1時間
今の仕事に対する感想・思い
例)仕事がおもしろく自分に合っている。人間関係も良好
転職経験
例)家電メーカー・IT企業・出版の順にこれまで3社で勤務
役職ありの場合は役職を記載
例)総務部 主任
★学生用
平日の過ごし方
例)日中は学校、夜はカフェのバイト
休日の過ごし方
例)夏はサーフィン、冬はスノーボード
サークルなどあなたが所属する一番大事なグループのタイプ
例)まじめな人が多く恋の噂もない集団
ライフスタイルについての質問(カルテ作成分析用)
居住形態 親と同居 ひとりぐらし
経済状況 比較的厳しい 普通 比較的余裕がある
遊びのスタイル(複数可) 夜型 昼型 アウトドア型 スポーツ型 インドア型
最近お気に入りの遊び
例)絶叫カラオケでストレス発散
好きなファッション(勝負服)
例)黒ジャケットにデニムスタイル
よく読むファッション誌※複数可
今「向き合っている」または「振り向かせたい相手」について(今対象者がいた場合記入)
お相手の年齢
お相手の性格
オスとしての魅力 異性にモテル方 普通 あまりモテナイ
従事している職業の内容
例)IT系エンジニアであり、ディレクションをする立場の人
彼本人の遊び人経歴 ありそう なさそう 今真っ盛り 確実にない